Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства на восстановление зуба временной коронкой
Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства на восстановление зуба временной коронкой
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20
Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Я, ___________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения),
уполномочиваю врача-стоматолога________________________________________ провести установку временой (-ых) коронки (-ок) на зубы________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________
Этот документ содержит необходимую информацию за тем, чтобы я ознакомился (-лась) с предлагаемой процедурой и мог(-ла) либо отказаться от нее, либо дать свое согласие на проведение данного лечения. Врач поставил мне следующий диагноз:
___________________________________________________________________________________________________________
Временная коронка устанавливается на зуб (-ы), коронка которого требует защиты на этапах проведения ортопедического лечения до момента изготовления постоянной конструкции.
Мне было разъяснено, что временная композитная/ пластмассовая коронка имеет свои особенности. По истечению некоторого времени данный материал будет подлежать замене по причине своей недолговечности и не способности длительно выдерживать жевательную нагрузку. Композитный/пластмасса, материал неравномерно распределяет нагрузку на ткани зуба при жевании и не достаточно устойчив к полноценной жевательной нагрузке, вследствие чего возможны сколы/переломы, расцементировки временной коронки.
В случае отказа от восстановления зуба временной коронкой, возможно развитие осложнений: резкая болевая чувствительность, разрастание десны, скол пломбы или собственных тканей зуба, перелом зуба, ранняя потеря зуба, невозможность дальнейшего ортопедического лечения.
Развитие осложнений может привести к удалению зуба и полностью поменять клиничискую картину и план ортопедического лечения.
Меня ознакомили с факторами, влияющими на успех лечения:
Правильный уход за полостью рта имеет решающее значение для сохранения здоровых зубов и целостности реставраций. Регулярное посещение гигиениста – 1 раз в 3-4 месяца, в соответствие с индивидуальными показаниями.
Активность течения кариозного процесса в полости рта.
Особенности питания: употребление чрезмерного количества углеводов может вызвать кариес, в т ч. вокруг реставраций.
Вредные привычки: скрежетание зубами, надкусывание губ и щёк снижают срок службы реставраций и коронок.
Психологический фактор: понимание пациентом, важности гигиены, периодических контрольных осмотров и выполнение всех рекомендаций.
Я осведомлен(-а) о возможных осложнениях во время анестезии при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(-а) доктора о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Мне были объяснены всевозможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я также имел(-а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
Меня уведомили, что клиника и ее персонал не несет ответственность за качество предоставляемых услуг в следующих случаях:
- Возникновение аллергических реакций у пациента, не отмечавшихся ранее.
- Осложнений, возникших по причине неявки пациента на прием или контрольный осмотр в срок, указанный врачом или в связи с несоблюдением врачебных рекомендаций.
- Переделок и исправления работ в другом лечебном учреждении.
- Ремонта, порчи и исправления работы самим пациентом.
- Истечения срока гарантии на оказанные услуги.
- Неудовлетворительного состояния гигиены полости рта.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с проведением данного вмешательства и последующего периода.
На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Мое решение является свободным и добровольным. Я ознакомлен(а) Правилами оказания медицинских услуг и обязуюсь соблюдать их.
Содержание настоящего документа мною прочитано, мне разъяснено и полностью понятно.
Дополнительных разъяснений не требуется, что удостоверяю своей подписью.
Подпись пациента ________________________________/_____________ «_________»______________20___г.
Подпись врача ________________________________/_____________ «_________»______________20___г.